di Serena Moriondo

Come è noto, la sesta missione del PNRR riguarda la Sanità con una dotazione di 15,63 miliardi (che diventano 20,23 utilizzando React EU 1,71 mld  e Fondo Complementare 2.89 mld).

Si tratta di quella con minori risorse rispetto alle altre missioni, ma sicuramente molto importante anche in relazione  a quelle che sono state definite le 10 priorità dell'OMS per il 2021, tra le quali l’accesso rapido ai vaccini, il contrasto alle malattie infettive, la lotta alla resistenza agli antibiotici, la garanzia di fornire i servizi sanitari essenziali necessari a persone di tutte le età.

Il Piano, in sintesi, entro il 2026:

• propone di investire nell’assistenza intermedia diffusa nel territorio (1.288 Case della comunità e 381 Ospedali di comunità da 20/40 PL);
• potenzia l’assistenza domiciliare, anche se con l'obiettivo di raggiungere solo il 10% della popolazione con più di 65 anni, la telemedicina e l’assistenza in remoto, con l’attivazione di 602 Centrali Operative Territoriali (1 in ogni Distretto sanitario);
• investe sia nell’aggiornamento del parco tecnologico e delle attrezzature per diagnosi e cura, con l’acquisto di 3.133 nuove grandi attrezzature per potenziare 280 strutture sanitarie; sia nelle infrastrutture ospedaliere con 116 interventi di adeguamento antisismico.

Oltre ad un capitolo dedicato alla valorizzazione della ricerca biomedica (0,52 mld) e allo sviluppo di competenze tecniche, professionali, digitali e manageriali del personale sanitario (0,74 mld).

Ad un primo esame, in effetti, il PNRR appare compiere un importante investimento in sanità ma se andiamo più a  fondo ed esaminiamo i provvedimenti emergono alcune criticità e inadeguatezze nella sua impostazione,  come peraltro è avveuto, a mio parere, per il superamento del divario di genere.

La prima cosa che salta all’occhio è che la Sanità - come in molti ci saremmo aspettati dopo il "crash test" con la pandemia -  non viene inclusa tra gli ambiti oggetto di riforme come dovrà avvenire per PA e Giustizia. Gli investimenti si limitano ad incrementare le strutture esistenti senza rendersi conto che il sistema, ha avuto problemi di tenuta non solo per carenza di terapie intensive o di personale (anestesisti in particolare), ma a causa del modello di organizzazione dei sistemi regionali, delle Aziende Ospedaliere e Sanitarie, della debolezza delle Cure primarie, della separazione tra erogazione e programmazione dei servizi, ecc. In sostanza carenze e problemi sorti con la pandemia ma che pre-esistevano all’aggressione del Covid-19.

E, nel potenziamento del territorio, quest’ultimo è nuovamente concepito come il luogo dove “filtrare” le urgenze per evitare di sovraccaricare gli ospedali. In sostanza, in mancanza di obiettivi di popolazione (e quindi di sanità pubblica), si è perso negli anni (non certo nell'ultimo anno e mezzo),  il concetto di approccio proattivo,  in grado di sviluppare nuove consapevolezze e nuove competenze alla luce delle nuove conoscenze, con l’obiettivo di attivare empowerment conunitario, inteso come presa di coscienza, processo di crescita e di emancipazione (anche di salute) di una comunità. Questo richiederebbe di superare il modello patient-centered con quello community-centered (o community-based): il primo aspetta che il cittadino acceda al servizio al momento del bisogno, cioè, nel caso dell’emergenza COVID, all’esordio dei sintomi; il secondo è proattivo, mira ad anticipare l’intervento in modo da impedire lo sviluppo della malattia, nel caso dell’emergenza COVID, tracciare i contatti  in modo da isolare quelli infetti e impedire che possano trasmettere ulteriormente l’infezione. Il secondo modello richiede di cambiare i parametri di organizzazione dei servizi e soprattutto cambiare la loro governance.

Nella sesta missione si parla di “rafforzare la prevenzione”, ma di quale prevenzione si tratta non è chiaro. Con un investimento nella Prevenzione dello 0,5 % contro la media europea del 2,9, l'Italia è agli ultimi posti su questo tema. La forte riduzione degli organici (da 5.060 a 3.246) che in 10 anni, dal 2008 al 2018,  ha ridotto il presidio nel campo della prevenzione in materia di Salute e Sicurezza sul Lavoro, altro punto nodale, soprattutto in una fase di rlancio delle costruzioni e delle infrastrutture. Manca un'approccio coerente alla tutela della salute collettiva e ai rischi che, almeno in parte, potremmo essere in grado di predire, come più volte invocato anche, ad esempio, per l'ambiente.

Nella missione 6, si parla di "case di comunità" di cui non è ben chiara la definizione tanto più che esistono già diverse esperienze di case della salute, strutture polispecialistiche con adeguata strumentazione tecnologica di coordinamento degli interventi,in grado di rivolgersi all'interà comunità, con particolare attenzione alla popolazione con malattie cronico-degenerative che hanno già il fine di “garantire la promozione, la prevenzione della salute e la presa in carico della comunità di riferimento”. Le case di comunità nascono da una proposta del Terzo settore e rientrerebbero, quindi, in quella concezione di welfare, definito per l’appunto di comunità, che prevede una gestione della struttura sanitaria pubblica delegata a chi si ritiene rappresenti meglio le esigenze di una comunità, quindi lo stesso Terzo settore, deresponsabilizzando il Servizo sanitario pubblico.

Per quanto riguarda invece l’ADI, l'assistenza domiciliare agli anziani, una forte influenza al progetto nasce dalla “Commissione per la riforma dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria per la popolazione anziana” istituita dal ministro Speranza, il 21 settembre 2020, sotto la Presidenza di monsignor Paglia (Presidente Pontificia accademia per la vita e Gran cancelliere del Pontificio istituto teologico per le scienze del matrimonio e della famiglia) e il più autorevole rappresentante degli interessi della sanità privata gestita dagli Istituti religiosi (che hanno un contratto di lavoro ad hoc) mentre sono stati esclusi dalla Commissione le regioni e gli enti locali, il sindacato, il volontariato, il mondo della cooperazione, ecc. coloro che si occupano delle persone anziane in tutte le sue componenti. 

Il Piano per l'ADI, in particolare, prevede 4 miliardi di euro, di cui 2,72 miliardi connessi ai costi derivanti dal servire un numero crescente di pazienti, 0,28 miliardi per l’istituzione delle Centrali operative territoriali (COT), 1 miliardo per la telemedicina. Anche per questo progetto non è prevista una gestione diretta del pubblico ma più precisamente forme di affidamento agli Enti gestori socio-sanitari che, a loro volta, si avvalgono delle cooperative e del volontariato, della sanità religiosa e del privato per garantire i servizi alle famiglie. Infatti la proposta di Speranza sull’assistenza domiciliare non prevede assunzioni da parte del sistema pubblico, ma prevede che il pubblico acquisti dal privato le prestazioni assistenziali di cui necessita sulla base di tariffe concordate.

In concreto la sanità che emerge dalla missione 6 del PNRR riapre ad una sanità "multipilastro”,  avanzata dal governo Berlusconi nel 2008, in parte pubblico (gli ospedali, non tutti, e i servizi dei dipartimenti di salute mentale, consultori, prevenzione, tutti fortemente penalizzati negli anni in termini economici e di personale..), in parte privatizzato (ospedali, RSA quasi tutte, ADI), in parte convenzionato (specialistica ambulatoriale e medicina generale), in parte affidato al Terzo settore o delegato alle Fondazioni bancarie che, con le loro importanti donazioni, ne definiscono l'orientamento e i principali campi di intervento; una sanità di mercato, quindi mutualistica e assicurativa, aziendale e contrattuale.

The salami strategy non è altro che la strategia del salame in base alla quale, se nessuno interverrà, tagliando una fetta alla volta consentiremo che il SSN passi in mano ai privati e alle assicurazioni, senza garanzie per la salvaguardia della salute e delle profilassi necessarie a proteggerci da possibili futuri shock pandemici.